Référents

Référence en ligne

Vous pouvez utiliser le formulaire web ci-dessous pour nous transmettre votre référence en toute sécurité. Vous recevrez ensuite une confirmation par e-mail.

Si vous adressez votre demande au CH Glorieux de Renaix, vous pouvez également l’envoyer en toute sécurité à la boîte e-santé du CH Glorieux (INAMI n° 71055072) et mentionner le département de chirurgie oro-maxillo-faciale en tant que second destinataire.

E-mail Zottegem: secstomato@sezz.be
E-mail Renaix: mka@azglorieux.be

Formulaire de référence

    Patient

    Référent

    Implantation
    Type de traitement(s)

    Les choix multiples sont possibles

    Télécharger le fichier

    Par exemple, orthopantomogramme, RX apicale, liste des médicaments, lettre de référence, etc.

    Types de fichiers autorisés : GIF, PNG, JPG, JPEG, PDF, Doc, Docx (max 15 MB)